摘 要 目的：觀察口腔護理方法預防機械通氣患者醫院獲得性肺炎(HAP)及口腔感染臨牀效果。方法：187例機械通氣患者分為A、B、C 3組，給予擦洗法、改良沖洗法和沖洗加擦洗法行口腔護理，觀察3組呼吸機相關性肺炎(VAP)、口腔潰瘍和口腔黴茵感染發生率。結果：預防VAP、口腔黴菌方面，B組和C組顯著優於A組(P＜005)，B組和C組之間差異著性意義(P＞005)；預防口腔潰瘍方面，3組比異著性意義(P＞005)。結論：採用改良沖洗法口腔護理機械通氣患者預防HAP經濟、、。

醫院獲得性肺炎(HAP)，簡稱院內肺炎(NP)，是指患者入院時存在、處於感染潛伏期，而於入院≥48時醫院內發生肺炎，包括醫院內獲得感染而出院後48時內發病肺炎。其中呼吸機相關性肺炎(VAP)，治療和預防控制困難。VAP是指建立工氣道和接受機械通氣48時後發生發熱、膿性痰主要臨牀症狀肺部感染，本病是臨牀見院內感染疾病。口腔是呼吸道第一道防護屏障，目前普遍認為口腔衞生狀況VAP發生具有影響［1，2］，因此做好口腔護理顯得。減少機械通氣患者VAP發生率，2006年10月～2010年12月當前國內口腔護理基本上採用擦洗法和沖洗法基礎上，局部改進及合併改良方法，尋求、口腔護理方法，報告如下。

2006年10月～2010年12月應用呼吸機治療危重患者187例。排除標準：①原發性口腔原發性疾病患者；②護理操作者願配合者；③機械通氣時間超過48時未行口腔護理者。187例患者中，男126例，女61例，年齡40～73歲，5632±1254歲。疾病類型：神經系統疾病78例，呼吸系統疾病41例，外科手術後47例，多發傷性損傷15例，其他疾病6例。187例患者經口氣管插管行MV，聯合應用1～3種抗生素治療，MV時間2～16天。患者分為3組，其中A組56例，B組63例，C組68例，3組年齡、性別、病情程度及疾病類型，差異無統計學意義，具有可比性。

口腔護理方法：A組採傳統擦洗法［2］，予以生理鹽水棉球順序擦洗。B組為改良沖洗法，患者取半卧(頭部抬高30°～40°)，頭略偏向一側，予生理鹽水沖洗(沖洗前氣囊充氣加壓閉插管氣管間隙)；由2名護士操作，1名護士注射器抽生理鹽水患者一側嘴角口腔內注入，停留6～10秒，另1名護士吸痰管抽吸反覆沖洗、抽吸8～10次。C組行生理鹽水擦洗加沖洗法採用A組方法，採用B組方法，過程同上。各組口腔護理，每天早晚各1次，1周。

評價方法：觀察3組7天內HAP、口腔潰瘍及口腔黴菌發生率。⑴HAP：X線顯示新出現或進展性肺部浸潤病變合併以下之一［3］：①發熱＞38℃；②近期出現咳嗽、咳痰或原有呼吸道症狀加重，並出現膿痰，伴或伴有胸痛；③肺部實變體徵和性囉音；④白細胞計數≥100×109/L，伴或伴有核左移。⑵口腔潰瘍：每天觀察口腔，發現黏膜下層破潰口腔潰瘍。⑶口腔黴菌：每天早晨口腔護理前採集口腔分泌物標本送檢，培養結果判定是否黴菌感染。

統計學處理：所有數據經SPSS100統計軟件處理，採用X2檢驗。

3組口腔黴菌、口腔潰瘍及VAP發生率，見表1。

全國醫院感染監測資料［3］，HAP是我國第1位醫院感染類型，全球範圍內HAP發病率05%～50%［4］，ICU是普通病房數倍數十倍；機械通氣是非機械通氣7～21倍；HAP病死率20%～50%。機械通氣患者中，VAP發生累積發病率18%～60%，病死率25%～76%，是導致患者死亡原［4］。因此做好相關預防工作顯得。誤吸口咽部定植菌是HAP發病主要機制；危重患者本身免疫力低下，抗疾病能力下降，應用氣管插管時，使口腔期處於持續開放狀態，增加了細菌定植口腔繁殖生長機會，使口腔黏膜自有能力及黏膜屏障保護作用失去功效，從而引起細菌型感染。於患者治療期間大量廣譜抗生素應用，增加了患者耐藥率及耐藥細菌產生，同時胃液內酸度下降，導致胃內細菌定植能力增強，細菌創建了於繁殖環境。危重患者於呼吸道排液暢，還可能造成誤吸，引起呼吸道炎症，發生肺炎。有研究提示髮型HAP口咽部定植菌下漏有關，而髮型HAP多口咽部定植菌誤吸和機體抵抗力下降、下漏、胃-口咽-下呼吸道逆行感、菌羣失調、染因素綜合作結果［5］，因此保持口腔、控制病原微生物滋生於預防關併發症發生具有意義。

HAP作為下呼吸道感染證據，而口腔潰瘍及黴菌感染作為口腔感染表 表1 3組口腔黴菌、口腔潰瘍及VAP發生率［例(%)］

象。本文結果提示，B、C組在HAP和口腔黴菌發生率上A組比，差異均有統計學意義(P＜005)；B、C兩組，差異著性意義(P＞005)。結果顯示，預防HAP、黴菌感染方面沖洗法顯著優於擦洗法，而沖洗加擦洗法並提高療效。因此認為，改良沖洗法於預防HAP、黴菌感染具有顯著療效，可以臨牀護理中積使用，減少HAP發生率，提高患者康復率，減併發症發生。

操作注意事項：取得患者合作；避免沖洗液流入氣管；沖洗後需吸盡沖洗液及分泌物，減少氣囊周圍滲漏發生；避免咽喉部分泌物氣囊放氣後誤吸入氣道，造成窒息或感染加重；於某些情況如痰栓、血痂，可配合應用局部擦洗。

摘 要 目的：研究口腔沖洗加塗擦法防口氣管插管患者呼吸機相關性肺炎作用。方法：經口氣管插管行機械通氣48h以上患者486例分2組，組採常規口腔護理方法，試驗組採口腔沖洗加塗擦法，兩組VAP發生率、發生時間、病原菌感染率以及混合菌感染率情況。結果：試驗組VAP發生率、發生時間、病原菌感染率以及混合菌感染率於組（P

我院於2006～2007年應用口腔沖洗加塗擦法口腔護理預防經口腔氣管插管患者口臭和口腔炎症發生取得顯著效果［1］，2007～2008年觀察該方法安全、可行［2］。2010年我們進行了該方法對呼吸機相關性肺炎影響研究，取得良好效果。現報道如下。

1.1 資料 選擇我院ICU 2010年1月2010年12月間經口氣管插管行機械通氣48h以上患者486例（機械通氣48h內發生肺部感染者除外），其中男302例，女184例，年齡2～92歲，（40.62±25.66）歲。神經系統疾病185例、呼吸系統疾病81例、外科手術後74例、多發傷58例、多臟器功能衰竭62例、其他26例。氣管插管時間50～1488 h，（301.68±125.52）h。完全數字表患者分為2組，試驗組246例，組240例。兩組患者性別、年齡、病種及氣管插管時間方面差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2.1.1 組 應用傳統口腔護理方法。口腔護理操作常規步驟，彎血管鉗夾緊浸有生理鹽水棉球，擦洗口唇、牙齒、頰部、舌苔及上顎。

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1.2.2.1 試驗組 應用口腔沖洗加塗擦法。兩名護士操作。①用物準備：除備口腔護理常規用物外，另備生理鹽水100～250 ml（或患者口腔情況選擇沖洗液），生理鹽水棉球8～10個，50ml注射器1具（除去針頭）；②患者做好解釋工作，確保患者能夠密切配合。協助患者抬高牀頭15°～30°，頭偏向操作者側；③檢查氣管導管氣囊是否足夠，充氣不夠者用測壓器注入空氣25cm H2O，保證氣囊氣管壁密封；④充分吸淨呼吸道及口腔內分泌物；⑤取下牙墊，記錄插管門齒深度，評估有無口臭、黴菌、潰瘍、皰疹口腔併發症；⑥調節負壓範圍0.04～0.06Mpa後，配合者對側50ml注射器吸取沖洗液反覆沖洗口腔，操作者吸引器接吸痰管吸引，從方向對患者牙面、頰部、舌面、咽部、齶進行緩沖洗，沖洗吸引，直至吸出沖洗液澄清為止。沖洗過程中密切觀察患者有無嗆咳、嘔吐、缺氧，保持SPO2>90%；⑦沖洗乾後生理鹽水棉球塗擦口腔黏膜、牙齒、口唇、兩頰部位；⑧吸淨呼吸道及口腔內分泌物，放出氣囊氣體適合要求；⑨洗淨牙墊，確認插管深度，氣管插管。

所有患者每天進行4次口腔護理，觀察兩組VAP發生率、發生時間、病原菌感染率以及混合菌感染率情況，評價口腔沖洗加塗擦法口腔護理預防經口氣管插管患者呼吸機相關性肺炎作用。

1.2.2 VAP診斷標準 VAP診斷標準參照中華醫學會呼吸病學分會醫院獲得性肺炎診斷和治療指南［3］草案:①使用呼吸機48h後發病。②胸片機械通氣前出現肺內浸潤影或顯示肺炎病變。③肺實變體徵和（或）性音並具備以下條件之一者：外周血白細胞 WBC >10.0×109/L或37.5 ℃,呼吸道膿性分泌物；支氣管分泌物中分離出新病原體。發病時間臨牀分髮型VAP和髮型VAP［4］。髮型 VAP氣管插管機械通氣治療48～96h內發生肺炎；髮型VAP機械通氣治療≥96 h發生肺炎。

1.2.3 統計學處理 各參數採用SPSS18.0統計軟件分析，VAP發生率和VAP病原菌感染率差異採用χ2檢驗，VAP發生時間差異採用t檢驗進行分析，P＜0.05表示差異有統計學意義。

3.1 口腔護理預防經口氣管插管患者VAP發生具有意義 VAP是機械通氣中常見而嚴重的併發症，其病死率33%～71%，ICU死亡病例中約30%與 VAP有關［5］。經口氣管插管患者於不能進食，吞嚥、咀嚼功能受限，口腔處於經常性開放狀態，造成患者口腔黏膜乾燥，唾液減少，口腔內作用和局部黏膜抵抗力減弱，會使大量細菌口腔內繁殖［6］。口腔細菌移位進入下呼吸道是引起VAP原因之一，呼吸道培養有67%與口腔細菌培養菌株［7］。通過口腔護理 ,能夠減少病原菌口咽部定植,並能減少其向下移位,從而減少VAP發生。因此，口腔護理預防經口氣管插管患者VAP發生具有意義。

3. 2 口腔沖洗加口腔塗擦法口腔護理降低VAP發生率和延遲VAP發生時間 目前口腔護理方法主要有兩種觀點，一種認為口腔沖洗法優於口腔擦洗法［8］，另一種觀點認為口腔擦洗法優於口腔沖洗法［9］。但國內外經口氣管插管患者口腔護理文獻認為，應用口腔沖洗或口腔擦洗無法去除牙菌斑或對口咽區部位進行徹底［6］。本研究應用口腔沖洗法加口腔塗擦法優化組合，即沖洗法能通過水流從方向對患者牙面、頰部、舌面、咽部、齶部位斷沖洗，不僅能口腔各部位以及口腔深部各種污垢清除，而且能使細菌黏膜、口咽部以及插管壁上吸附能力下降，並斷沖洗吸引而排出，口腔乾燥時，導致口唇及口腔內分泌物附着，清除困難，沖洗法可以使分泌物變鬆後於吸；塗擦法用濕棉球將口腔黏膜、牙齒、口唇、兩頰、齶部各面塗擦乾淨，兩種方法起到協同作用，減少牙菌斑形成。研究結果表1、表2顯示，試驗組VAP發生率、VAP發生時間於組（P

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3.3 口腔沖洗加口腔塗擦法口腔護理降低各類病原菌和混合菌感染VAP發生率 VAP致病菌羣譜研究［10］發現，髮型 VAP 主要致病菌G+球菌，髮型 VAP主要致病菌為 G-桿菌或金黃色葡萄球菌。機體抵抗力下降時，真菌感染率將呈上升趨勢。本研究試驗組發生VAP 27例患者中，培養出菌株35株。組發生 VAP78例患者中，培養出菌株104株。兩組革蘭氏陰性（ G-) 桿菌前三位是鮑曼不動杆、肺炎克雷伯菌、菌銅綠假單胞菌；革蘭氏陽性（G+）球菌是溶血性葡萄球菌、表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌；真菌是白色念珠球菌、克柔念球菌和熱帶念球菌。研究結果表3顯示，試驗組G+菌、 G-菌、真菌檢出率於組，混合菌感染發生率降低。

統計，我國達到牙齒標準人口不足1%，那麼你牙齒嗎？每年會定期做口腔檢查嗎？

口腔檢查，是防患於安全舉措。口腔內有多種細菌，這些細菌有會導致齲齒、口腔潰瘍、牙周炎、牙齦炎疾病發生，有些口腔疾病可作感染病灶，引起鄰近器官或身體其它部位病變，某些全身性疾病可能口腔內出現表徵。因此，定期進行口腔檢查，瞭解口腔及全身狀況，有關疾病早期發現、早期診斷和早期治療有意義。

臨牀意義：健康人口唇紅潤光澤，毛細血管或血紅蛋白含量時口唇呈蒼白，見於虛脱、主動脈瓣關閉和貧血。口唇顏色血液循環加速，見於急性發熱性疾病。口唇發紺血液中願血紅蛋白增加所致，見於心力衰竭和呼吸衰竭。口唇皰疹為口唇粘膜與皮膚交界處發生成簇小水泡多單皰疹病毒感染引起，大葉肺炎、感冒、流行性腦脊髓炎。口唇突然發生炎症性腫脹見於血管神經性水腫，口角糜爛見於核黃素缺乏。口唇增大見於克丁病、粘液性水腫以及肢體肥大症。唇裂為先天性發育畸形（稱兔唇）。

臨牀意義：口腔黏膜粉紅色，如出現藍黑色色素沉着斑片多腎上腺皮質功能減退。如見大小不等黏膜下出血點或瘀斑可能各種出血性疾病或維生素C缺乏引起。於第2磨牙頰黏膜處出現針頭大小白色斑點，為麻疹早期特徵，黏膜充血、腫脹有出血點，多稱性，見於猩紅熱、風疹和某些藥物中毒，黏膜潰瘍可見於慢性複發性口瘡 ，鵝口瘡（雪口病）多見於病兒或老年患者，或使用抗癌藥後。

臨牀意義：舌痛多見於創傷，潰瘍可能是核黃素缺乏症、血病、巨幼細胞性貧血、重金屬中毒、尿毒症。草莓舌見於猩紅熱或發熱病人、牛肉舌見於皮病、鏡面舌見於缺鐵性貧血、惡性貧血及慢性萎縮性胃炎；毛舌見於久病病人或使用抗生素病人；舌運動：震顫見於甲狀腺功能亢進，偏斜見於舌下神經麻痹。時間舌體增大見於克丁病、粘液性水腫、舌腫瘤。

臨牀意義：齲齒出現牙體缺損變黑（齲洞）出現疼痛，出現發痛發展到牙髓炎。牙齒呈黃褐色稱斑秞牙、發現中切牙切緣呈月牙形凹陷牙間隙過寛先天性梅毒體徵之一。牙齦緣出血多局部因素，如牙結石所致牙齦炎、可能於全身性疾病所致，如血病或出血性疾病，慢性牙周炎和慢性炎會出現牙齦瘻管、溢膿、牙齒鬆動。

臨牀意義：張口受限和疼痛多見於顳頜關節內外器質性病變所致，如關節創傷、滑膜炎症、關節盤移位，顳頜關節彈響多功能性，咀嚼習慣、姿勢如有俯卧睡眠習慣人均可導致顳下頜關節功能。